Dr Damian Muñoz

Dr Damian Muñoz
Curso mínima invasiva south beach

sábado, 15 de febrero de 2014

37 tips que no deben faltar después de su cirugía de columna / 37 Must-Haves after Your Back Surgery

http://www.spine-health.com/blog/37-must-haves-after-your-back-surgery


37 Must-Haves after Your Back Surgery

Post-Op Back Surgery
Como anticiparse a su cirugía en la espalda , no se olvide de prepararse para el período de recuperación . El objetivo es crear una sanación, consuelo, y el medio ambiente positivo para garantizar las mejores probabilidades de un resultado quirúrgico exitoso. Estos " elementos imprescindibles ", también le ayudará a mantener su salud mental y emocional en su viaje hacia la recuperación.

Ver Rehabilitación Después de la Cirugía de Columna
nutrición

Los alimentos ricos en fibra. El estreñimiento después de la cirugía puede causar un gran malestar . La mayoría de los medicamentos para el dolor , la inactividad , la anestesia y el estrés también pueden contribuir al estreñimiento. Las mujeres deben tratar de obtener 21 a 25 gramos de fibra por día , mientras que los hombres deben aspirar a 30-38 gramos por día . Estos son ejemplos de alimentos que tienen 3-8 gramos de fibra por porción:
frambuesas
arándanos
peras y manzanas con sus pieles
ciruelas pasas
brócoli
guisantes
papa al horno con la piel
espaguetis de trigo integral
avena
palomitas de maíz
frijoles negros
lentejas
Beber mucha agua también es importante.

Consulte Cómo evitar el estreñimiento después de la cirugía Volver
El chocolate negro y helado. Libere sus endorfinas interiores con sus golosinas favoritas en moderación.
Alimentos enteros saludables y vitaminas. Su cuerpo va a sanar mucho más eficiente si se eliminan los alimentos chatarra tanto como sea posible ( además del chocolate negro ocasional y helado) . Pregunte a su cirujano qué vitaminas para tomar antes y después de la cirugía para promover la curación - por ejemplo, calcio y vitamina D para fomentar el crecimiento del hueso después de una fusión .
Ver el calcio es necesario para tener huesos fuertes
Alimentos Conveniente y comidas congeladas . Algunas áreas metropolitanas ofrecen entrega de comestibles , tales como Peapod en el área de Chicago. Algunas tiendas de comestibles harán las compras para usted , pero usted tiene que hacer la recogida. Investigue sus opciones antes de la cirugía , así que será una cosa menos de qué preocuparse. Mírame a los servicios de entrega de comida saludables como saludables Chef Creaciones o Seattle Sutton. Hacer un gran lote de sopa antes de la cirugía y congelarlo . Sopa de frijol negro o una sopa de verduras abundantes pueden ser especialmente relajante y están cargados de nutrientes curativos.
Medicamentos

Tylenol . Analgésicos no narcóticos como el acetaminofén (el ingrediente activo de Tylenol ) no contribuyen a la constipación como narcóticos para el dolor hacen. Pregúntele a su médico si / cómo se pueden incorporar acetaminofeno en su régimen de control del dolor.
Analgésicos recetados . Lo más probable es que el médico le enviará a casa con una receta para analgésicos . Asegúrese de que usted sabe de antemano que va a surtir sus recetas para que una vez que llegue a casa .
Ver Medicamentos para el dolor de espalda y dolor de cuello
Laxantes. Considere tomar laxantes sin prescripción profiláctica después de la cirugía . Para una discusión completa de los diferentes tipos de laxantes, seePreventing Estreñimiento Después de cirugía de la espalda .
Caja del organizador Medicine. Usted puede estar en diferentes medicamentos después de su cirugía . Y usted puede ser brumoso. Ambas buenas razones para organizar sus medicamentos actuales en una caja organizadora medicina antes de su cirugía . Inmediatamente después de la cirugía , pida ayuda a alguien para añadir sus medicamentos para el dolor o cualquier otra receta que su cirujano haya ordenado .
El artículo continúa más abajo
equipos especiales

Bolsas de basura y pijamas de seda. Estos elementos esenciales resbaladizas hacen que sea más fácil de deslizarse dentro y fuera de la cama y el coche . Sólo tiene que colocar la bolsa de basura en la superficie de la cama o el coche, así que no hay fricción mientras desliza en su lugar.
Elevador WC . Un elevador WC , será más fácil de conseguir en y fuera de la taza del baño . Es una pieza redonda de plástico moldeado que se ajusta con seguridad alrededor de la sede existente y aumenta su altura por cerca de 8 pulgadas .
Bastón o un andador . Cuanto antes se está moviendo más rápido se va a sentir mejor . Canes y / o andadores agregarán el apoyo y la seguridad que tendrá como dar los primeros pasos alrededor de su casa y vecindario .
Silla de ducha . El calor y el vapor de una ducha caliente puede hacer que se sienta mejor. Sacar el máximo provecho de los efectos terapéuticos por el gasto de tiempo extra en la ducha.
Gripper . Coloque las pinzas (también conocidos como reachers o capturadores ) estratégicamente alrededor de la casa para que siempre pueda hacerse con las cosas que pronto estarán fuera de su alcance .
Bolsas de hielo y almohadillas térmicas . El calor y el hielo son una manera maravillosa y simple para aliviar el dolor . Spine - salud tiene un centro de salud con consejos sobre el uso de calor y frío a medida que sana : Calor y hielo Centro de Salud Terapia .
Rascador de espalda . En los primeros días después de la cirugía , puede ser demasiado dolor para estirar lo suficiente como para rascarse la espalda ( no cerca de la herida ) .
Soporte en la espalda . Pregunte a su cirujano si él o ella recomienda un soporte en la espalda una vez que estás arriba y alrededor . El refuerzo puede añadir un apoyo adicional a la columna vertebral y los músculos a medida que se acostumbre a moverse libremente después de la cirugía .
Almohada de cuerpo . Todo el mundo tendrá una posición diferente que se sienten más cómodos en después de la cirugía . Una almohada cuerpo puede ayudar a la comodidad que usted y le permiten encontrar diferentes opciones para dormir o reclinables. Cuando estás en la cama , colocando una almohada debajo de las rodillas para mantenerlas ligeramente elevada le ayudará a mantener la tensión de su espalda baja .
Ver Pillow Soporte y Confort
entretenimiento

Internet wi-fi . Manténgase al día con las últimas noticias, chismes de farándula , y amigos y familiares utilizando los medios sociales y el correo electrónico con el acceso inalámbrico a Internet . La mayor parte de las siguientes sugerencias también requerirá internet inalámbrico.
Películas. Derroche en una suscripción de Netflix o Hulu, y ver películas en su tableta (usando su conexión inalámbrica a Internet ) . O bien, echa un vistazo a las opciones de pago por visión en el cable . Las películas son una maravillosa manera de escapar y estar más absortos en la historia de otra persona - aunque sólo sea por un rato.
Libros y Revistas . Abastecerse de los libros que he querido leer en la biblioteca. Lo más probable es que usted puede renovar los libros a través de la página web del teléfono o en la biblioteca , por lo que obtener la mayor cantidad que puedas. Para obtener una lista de libros por valor de lectura consultGoodreads.com . Considere la compra de un lector electrónico , Kindle, Nook o tener acceso instantáneo a los libros electrónicos.
Facebook . Si todavía no estás en Facebook, aprovechar esta oportunidad para configurar su cuenta . Se puede conectar con amigos y familiares , y puede suscribirse a los grupos que te interesan (como Spine - salud atwww.facebook.com / SpineHealth ) .
Música . Cargue su dispositivo con toda su música favorita . Considere joiningSpotify o Pandora para el acceso ilimitado a la música.
Aplicaciones de juegos para su tableta o teléfono inteligente . Uno de nuestros miembros del foro mencionó que le encantaba jugar con las palabras Amigos , ya que la mantuvo entretenido y conectado al mismo tiempo. Para obtener una lista de las mejores aplicaciones para tu dispositivo ver Appolicious .
Ver 56 Cosas que hacer mientras se recupera de la cirugía
El apoyo social y la práctica

Alguien para comprobar que en los primeros días después de la cirugía . Si usted vive solo, asegúrese de que tiene la gente en fila para el check-in en usted. Usted necesitará un poco de contacto , y si algo no está del todo bien , el visitante se dará cuenta .
Un amigo o familiar que le gusta hablar por teléfono. A veces sólo tienes que escuchar la voz de alguien en la otra línea . Tome este tiempo para el registro de sus seres queridos no se llega a ver o hablar con frecuencia. Pídales preguntas capciosas y perderse por un tiempo en su vida : sus logros , noticias , problemas, etc
Un amigo o familiar que le gusta a texto. A veces puede no estar de humor para una conversación, pero sólo la conexión con alguien a través de mensajes de texto puede hacer que se sienta menos aislada .
Compañía. Una vez que usted se siente un poco mejor, invitar a amigos y familiares a través de las visitas cortas. Anticipando su visita puede ser tan gratificante como el tiempo real que pasa con ellos.
Ayudar en la casa . Consiga ayuda adicional limpieza de la casa y el cuidado de la yarda.
Un viaje a las citas . Pídale a un amigo que lo lleve a sus citas de seguimiento o considerar la contratación de un taxi. Esto es especialmente importante si usted está tomando medicamentos para el dolor de las primeras veces que vaya.
Compartir en línea . Caringbridge.org es un sitio web que te permite comunicarte y compartir noticias mientras se recupera . El sitio web también ayuda a establecer y organizar ayuda para viajes a citas , comidas y otras tareas que usted necesita ayuda con .
Ayuda con sus mascotas. A " puerta del perro " puede ser un verdadero salvavidas si tiene un vallado en el patio trasero , lo que permite a su mascota a entrar y salir cuando él o ella necesita . De lo contrario, tendrá que contar con la ayuda de amigos , vecinos o de un servicio profesional. Si usted tiene una universidad en el área , considere la posibilidad de publicar un anuncio de un paseador de perros . Los estudiantes universitarios pueden ser una alternativa más asequible a un servicio profesional.
Un plan de bienestar general,

Un buen médico dolor. Esperemos que la cirugía va a abordar el origen de su dolor, pero si usted tiene dolor después de la fase inicial de su recuperación , saber a quién llamar . Pregunte a su alrededor para conseguir un médico de confianza dolor , y considerar la posibilidad de contacto con la oficina antes de su cirugía.
Ver ¿Qué es un fisiatra ?
Sleep . Su cuerpo va a hacer la mayor parte de su curación durante el sueño. Pregunte a su cirujano antes de la cirugía lo que él o ella está dispuesto a prescribir para usted si usted está teniendo problemas para dormir. Si no puede dormir en su casa , un seguimiento con su cirujano y le recuerdan de aquella conversación .
Otras lecturas Abordar Dolor y Medicina problemas que puedan perturbar el sueño
Paciencia . Cada cuerpo se cura a un ritmo diferente . No se frustre si usted siente que no es nuevo a ti mismo tan pronto como usted quiere ser.
Buena actitud . Concéntrese en las cosas que van bien . Incluso si usted no se siente bien , tratar de ser agradecido por las pequeñas cosas - como todas estas cosas en esta lista. Centrarse en la esperanza de que esta cirugía funcionó y usted está bien en su camino a una vida más sana.
La oración y la meditación. La oración puede ser una poderosa manera de ayudar a lidiar con el dolor , la fatiga y la sensación de impotencia después de la cirugía . Los estudios han demostrado que la meditación consciente puede ayudar a los pacientes a disminuir la sensibilidad del cerebro al dolor crónico .
Vea Técnicas de afrontamiento al dolor crónico
La terapia de masaje . La terapia de masaje puede ser muy beneficioso para el proceso de curación . Incluso si el terapeuta sólo se centra en los pies y las piernas , el beneficio será para todo el cuerpo mientras se relaja y libera la tensión. Considere la posibilidad de encontrar un terapeuta de masaje con licencia que se vaya a su casa .
Ver la terapia de masaje para el dolor lumbar
¿Qué me he perdido? Lo que ayudó a la mayoría después de la cirugía de la espalda ? Publique una respuesta en Facebook , Twitter , otra red social , o hacer un comentario en los foros de la columna vertebral de la salud .

Fuentes:

Base de datos del USDA Nacional de Nutrientes para Referencia Estándar, 2012
As you anticipate your back surgery, don't forget to prepare for the recovery period. The goal is to create a healing, comforting, and positive environment to ensure the best odds of a successful surgical outcome. These "must-haves" will also help you maintain your mental and emotional health on your journey to recovery.

Nutrition

  1. High fiber foods. Constipation post-surgery can cause significant discomfort. Most pain medications, inactivity, anesthesia, and stress can all contribute to constipation. Women should try to get 21-25 grams of fiber per day while men should aim for 30-38 grams per day. These are examples of foods that have 3-8 grams of fiber per serving:
    • raspberries
    • blueberries
    • pears and apples with their skins
    • prunes
    • broccoli
    • green peas
    • baked potato with skin
    • whole wheat spaghetti
    • oatmeal
    • air popped popcorn
    • black beans
    • lentils
    Drinking lots of water is important too.
  2. Dark chocolate and ice cream. Release your inner endorphins with your favorite treats in moderation.
  3. Healthy whole foods and vitamins. Your body will heal much more efficiently if you eliminate junk foods as much as possible (besides the occasional dark chocolate and ice cream). Ask your surgeon which vitamins to take before and after the surgery to promote healing - e.g. calcium and vitamin D to foster bone growth after a fusion.
  4. Convenient food and frozen meals. Some metro areas offer grocery delivery, such as Peapod in the Chicago area. Some grocery stores will do the shopping for you, but you have to do the pickup. Research your options before surgery so it will be one less thing to worry about. Look into healthy meal delivery services like Healthy Chef Creations or Seattle Sutton. Make a big batch of soup before your surgery and freeze it. Black bean soup or a hearty vegetable soup can be especially soothing and are loaded with healing nutrients.

Medications

  1. Tylenol. Non-narcotic pain relievers such as acetaminophen (the active ingredient in Tylenol) do not contribute to constipation as narcotic pain medications do. Ask your physician if/how you can incorporate acetaminophen into your pain control regimen.
  2. Prescription pain medicine. Most likely your physician will send you home with a prescription for pain medicine. Make sure you know in advance who is going to fill your prescriptions for you once you get home.
  3. Laxatives. Consider taking non-prescription laxatives prophylactically after surgery. For a full discussion of the different types of laxatives, seePreventing Constipation After Back Surgery.
  4. Medicine organizer box. You may be on several different medications after your surgery. And you may be foggy. Both good reasons to organize your current medications into a medicine organizer box before your surgery. Immediately after surgery, ask someone help you add your pain medications or any other prescriptions your surgeon has ordered.
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Special equipment

  1. Trash bags and silk pajamas. These slippery essentials make it easier to slide in and out of bed and the car. Just place the trash bag on the surface of the bed or car so there is no friction as you slide into place.
  2. Toilet riser. A toilet riser will make it easier to get on and off the toilet. It's a rounded piece of molded plastic that fits securely around the existing seat and increases its height by about 8 inches.
  3. Cane or walker. The sooner you are moving around the faster you'll feel better. Canes and/or walkers will add the support and security you will need as you take your first steps around your home and neighborhood.
  4. Shower chair. The heat and steam from a hot shower can make you feel better. Take full advantage of the therapeutic effects by spending extra time in the shower.
  5. Gripper. Place grippers (also known as reachers or grabbers) strategically around the house so you can always get hold of things that will soon be out of reach.
  6. Ice packs and heating pads. Heat and ice are a wonderful and simple way to alleviate pain. Spine-health has a health center with tips on how to use heat and cold as you heal: Heat and Ice Therapy Health Center.
  7. Back scratcher. In the early days after surgery, you may be in too much pain to stretch enough to scratch your back (just not near the wound).
  8. Back brace. Ask your surgeon if he or she recommends a back brace once you are up and around. The brace can add additional support to your spine and muscles as you become accustomed to moving around freely after surgery.
  9. Body pillow. Everyone will have a different position they feel most comfortable in after surgery. A body pillow may help comfort you and enable you to find different sleeping or reclining options. When you're in bed, placing a pillow under your knees to keep them slightly elevated will help keep the stress off your lower back.

Entertainment

  1. Wireless Internet. Keep up with the latest news, celebrity gossip, and friends and family using social media and email with wireless internet. Most of the following suggestions will also require wireless internet.
  2. Movies. Splurge on a Netflix or Hulu subscription, and watch movies on your tablet (using your wireless internet). Or, check out the Pay-per-view selections on cable. Movies are a wonderful way to escape and become engrossed in someone else's story - if only for a little while.
  3. Books and Magazines. Stock up on the books you've been wanting to read at the library. Most likely you can renew the books over the phone or library website, so get as many as you can. For a list of books worth reading consultGoodreads.com. Consider buying an eReader, Kindle, or Nook to have instant access to electronic books.
  4. Facebook. If you are not on Facebook yet, take this opportunity to set up your account. You can connect with friends and family, and you can subscribe to groups that interest you (like Spine-health atwww.facebook.com/SpineHealth).
  5. Music. Load up your device with all your favorite music. Consider joiningSpotify or Pandora for unlimited access to music.
  6. Game apps for your tablet or smartphone. One of our forum members mentioned that she loved playing Words with Friends because it kept her entertained and connected at the same time. For a list of the best apps for your device see Appolicious.

Social and practical support

  1. Someone to check on you in the early days after surgery. If you live alone, make sure you have people lined up to check in on you. You will need a little contact, and if something is not quite right, your visitor will notice.
  2. A friend or family member who likes to talk on the phone. Sometimes you just need to hear someone's voice on the other line. Take this time to check in on loved ones you don't get to see or talk to often. Ask them leading questions and lose yourself for a while in their lives: their achievements, news, problems, etc.
  3. A friend or family member who likes to text. Sometimes you may not be in the mood for a full conversation, but just connecting with someone via texting can make you feel less isolated.
  4. Company. Once you are feeling a little better, invite friends and family over for short visits. Anticipating their visits can be just as rewarding as the actual time you spend with them.
  5. Help around the house. Arrange for extra help cleaning the house and taking care of the yard.
  6. A ride to appointments. Ask a friend to drive you to your follow-up appointments or consider hiring a taxi. This is especially important if you are on pain medications the first few times you go.
  7. Online sharing. Caringbridge.org is a website that allows you to connect and share news as you recover. The website also helps set up and organize help with rides to appointments, meals, and other tasks you'll need help with.
  8. Help with your pets. A "doggy door" can be a real lifesaver if you have a fenced-in backyard, allowing your pet to come and go as he or she needs. Otherwise, you'll have to enlist the help of friends, neighbors, or a professional service. If you have a college in the area, consider running an ad for a dog walker. College students can be a more affordable alternative to a professional service.

A general wellness plan

  1. A good pain doctor. Hopefully the surgery will address the origin of your pain, but if you do still have pain after the initial phase of your healing, know whom to call. Ask around to get a reputable pain physician, and consider making contact with the office before your surgery.
  2. Sleep. Your body will do most of its healing while you sleep. Ask your surgeon before the surgery what he or she is willing to prescribe for you if you are having trouble sleeping. If you can't sleep at home, follow up with your surgeon and remind him of that conversation.
  3. Patience. Everyone's body heals at different rates. Don't get frustrated if you feel you are not back to yourself as soon as you want to be.
  4. Good attitude. Focus on the things that are going well. Even if you don't feel well, try to be grateful for the little things - like all these things on this list. Focus on the hope that this surgery worked and you are well on your way to a healthier life.
  5. Prayer and meditation. Prayer can be a powerful way to help you cope with your pain, fatigue and sense of helplessness after surgery. Studies have shown that mindful meditation can help patients decrease the brain's sensitivity to chronic pain.
  6. Massage therapy. Massage therapy can be extremely beneficial to the healing process. Even if the therapist only focuses on your feet and legs, the benefit will be to your whole body as you relax and release tension. Consider finding a licensed massage therapist who will come to your home.
What did I miss? What helped you the most after your back surgery? Post your response on Facebook, Twitter, another social network, or make a comment in the Spine-health Forums.
Sources:
  1. USDA National Nutrient Database for Standard Reference, 2012

jueves, 13 de febrero de 2014

Signos de alarma en pacientes con dolor lumbar

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=82561


Signos de alarma en pacientes con dolor lumbar 


Introducción


El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad, generadora de gastos de recursos de salud en todo el mundo, especialmente en los países de altos ingresos. La dificultad de brindar un diagnostico definitivo para la mayoría de las presentaciones del dolor lumbar ha dado lugar al  termino “dolor lumbar inespecífico”, el cual suele considerarse benigno y puede ser manejado en atención primaria. Sin embargo, en algunos pacientes, el lumbago es la manifestación inicial de una patología más grave, como el cáncer, la fractura vertebral, la infección o el síndrome de la cola de caballo.
La fractura vertebral y el cáncer son las patologías más graves que afectan a la columna vertebral. El 1% al 4% de los pacientes con lumbago que consultan en atención primaria tendrá como diagnóstico fractura vertebral, y menos del 1%, el de cáncer primitivo o metastásico.
Para la evaluación clínica y el manejo posterior de los pacientes es importante identificar las patologías graves, particularmente el cáncer. Por ejemplo, la detección precoz del cáncer vertebral podría prevenir la diseminación metastásica posterior. La identificación de la fractura vertebral evitará la prescripción de un tratamiento como la terapia manual así como el inicio de estudios más avanzados y el tratamiento de la condición subyacente (por ej., la osteoporosis).
A pesar de las consecuencias de la falta de diagnóstico de estas patologías graves, su baja prevalencia en atención primaria no justifica la realización de pruebas auxiliares en los pacientes que se presentan con dolor lumbar. Por esta razón, es muy importante contar con herramientas de detección precisas para apoyar las decisiones clínicas acerca de cuándo se deben realizar otras investigaciones en el paciente.

La mayoría de las guías para la práctica clínica sobre el manejo del dolor lumbar recomienda el uso de signos de alarma que ayuden a identificar a aquellos pacientes con mayor posibilidad de fractura vertebral o cáncer, y que luego pasan a ser candidatos para exámenes diagnósticos más intensivos. Sin embargo, hay confusión, ya que las guías ofrecen diferentes listas de signos de alarma para detectar las fracturas y tumores malignos vertebrales.
En su revisión sobre dolor lumbar, Koes y col. comprobaron que 8 de 10 guías aprueban 26 signos de alarma para la fractura y 27 para el cáncer. Ninguna de de las 8 guías aprobó el mismo grupo de signos de alarma para cualquiera de esas enfermedades, de manera que no es claro cuáles son las que los médicos deben utilizar en la práctica clínica.

Por otra parte, generalmente las guías no brindan información sobre la precisión diagnóstica de los signos de alarma aprobados, lo cual limita su valor en la toma de decisiones clínicas. Además de la imprecisión, la misma organización puede brindar información inconsistente sobre los signos de alarma. Por ejemplo, la guía clínica del National Institute for Health and Care Excellence para el manejo inicial de la lumbalgia inespecífica no aprueba los signos de alarma, pero sí lo hace en el resumen de los conocimientos clínicos del grupo para el manejo del dolor lumbar.

Para resolver la imprecisión de la aplicación de los signos de alarma en la práctica clínica, los autores realizaron dos revisiones sobre la precisión de pruebas diagnósticas de Cochrane que evalúen la exactitud de los signos de alarma en la detección de las formas más comunes de las fracturas vertebrales patológicas graves y el cáncer en pacientes con dolor lumbar. Han desarrollado un resumen depurado de ambas revisiones para mejorar la ayuda en la toma de decisiones clínicas.

Objetivo: Revisar la evidencia sobre la precisión diagnóstica y de los signos y síntomas de alarma y la detección de las fracturas o neoplasias en pacientes con dolor lumbar en atención primaria, secundaria o terciaria.

Diseño:Revisión sistemática.

Búsqueda: 
 Medline, OldMedline, Embase, y CINAHL de octybre 2013.

Criterios de inclusión: 
Estudios diagnósticos básicos que comparan los signos de alarma de las fracturas o neoplasias para una derivación estándar, publicados en cualquier idioma.
Métodos de revisión: La evaluación de la calidad de los estudios y la extracción de datos fue realizada por evaluadores independientes. Para cada signo de alarma se generaron estadísticas y probabilidades post-test de la exactitud diagnóstica.

Resultados: 
Se incluyeron 14 estudios (8 de atención primaria, 2 de atención secundaria, 4 de atención terciaria) que evaluaron 53 signos de alarma, y  solo 5 estudios evaluaron signos de alarma combinados. No fue posible agrupar los datos debido a la heterogeneidad de los estudios.
Muchos signos de alarma que figuran en las guías actuales no proporcionan prácticamente ningún cambio en la probabilidad de fractura o malignidad, o la precisión diagnóstica no está probada.
Los signos de alarma con probabilidad posterior de generar un estudio más complejo para detectar fracturas fueron:
  • Mayor edad (9%)
  • Uso prolongado de corticosteroides (33%, 10% a 67%)
  • Trauma grave (11%, 8% a 16%)
  • Presencia de una contusión o abrasión (62%, 49% a 74%).
La probabilidad de fractura vertebral fue mayor en presencia de varios signos de alarma (90%).
El signo de alarma con mayor probabilidad post test para detectar una fractura vertebral fue el antecedente de  malignidad (33%, 22% a 46%).

Comentarios


Los informes de la gran cantidad de signos de alarma aprobados en las guías para el manejo del dolor lumbar inespecífico en atención primaria varían considerablemente y muchos tienen escasa precisión diagnóstica o la misma no está probada.
De los signos de alarma de fractura, la edad más avanzada, el uso prolongado de esteroides, trauma grave y, la contusión o la abrasión aumentan la probabilidad de fractura del 10% al 33%, mientras que la presencia de varios signos de alarma aumentó la probabilidad de fractura entre el 42 % y el 90 %.
De los signos de alarma de cáncer, el antecedente de cáncer aumentó la probabilidad de malignidad entre el 7% y el 33%, mientras que la mayor edad, la pérdida de peso inexplicable y la falta de mejoría después de un mes tienen una probabilidad post-test <3%.

“Nuestros resultados,” dicen los autores, “apoyan el enfoque adoptado por la guía del American College of Physicians, que proporciona una lista de signos de alarma más precisos que otras guías, y hace hincapié en considerar la baja probabilidad de enfermedad (dados los signos de alarma específicos presentes) al tomar decisiones acerca de la necesidad y el momento de para hacer otras investigaciones diagnósticas.
Mientras que la guía menciona como signos de alarma de fractura en los estudios de detección, no menciona el uso de signos de alarma combinados ni la contusión o la abrasión.” Y agregan. “nuestros resultados sugieren que hay que considerar su inclusión a la hora de revisar la guía.
Entre los signos de alarma aprobados por la guía para la detección de tumores malignos, el único signo de alarma que se comprobó que aumenta la posibilidad de malignidad hasta más del 7% fue el antecedente de neoplasia.” Los autores sostienen que sus datos muestran que todos los signos de alarma aprobados en la guía como "menor riesgo" de cáncer tenían una probabilidad post-test <3%, lo que evidencia que la guía distingue entre signos de alarma para riesgos mayores y riesgos menores de cáncer.

Muchas guías no tienen información sobre la precisión diagnóstica de cada signo de alarma. Por ejemplo, la guía europea para el manejo del dolor lumbar inespecífico crónico aprueba 10 signos de alarma, incluyendo los de la fractura y el cáncer: paciente <20 años o >55 años, dolor no relacionado con el movimiento (dolor no mecánico) o, dolor torácico, antecedente de cáncer, uso de esteroides, cambios estructurales, malestar general, pérdida de peso, y déficit neurológico difuso.
De estos, los autores no hallaron evidencia acerca de la edad <20 o el malestar general. La edad >55, el dolor torácico, el dolor no mecánico, el cambio estructural (escoliosis, cifosis), y la pérdida de peso eran todos signos  no informativos, con datos contradictorios sobre el signo de alarma " déficit difuso neurológico". Solamente el antecedente de cáncer y el uso de esteroides (prolongado) tuvieron valor informativo.

Además de comprobar que las guías aprueban signos de alarma con poca o ninguna precisión diagnóstica, los autores hallaron que, ante la presencia de algún signo de alarma, las mismas recomiendan la derivación inmediata del paciente para realizarse estudios por imagen.
Por ejemplo. la guía de la West Australian Diagnostic Imaging Pathways aboga por una lista más grande de signos de alarma y propone a los médicos que soliciten estudios por imagen aun habiendo un solo signo de alarma. El seguimiento de este consejo daría lugar a la solicitud injustificada de estudios por imágenes, ya que algunos signos de alarma son comunes (como la edad <20 años o >55 años) o no informativos (como el dolor torácico, que tiene una razón de probabilidad positiva de alrededor de 1 en la detección de malignidad).

Fortalezas y debilidades de la revisión


Los autores combinaron dos revisiones anteriores que siguieron protocolos pre-especificados publicados y que adoptaron los métodos aprobados por la Cochrane Collaboration para investigar, evaluar y resumir la evidencia. Los autores sostienen que esta revisión muestra la falta de normas para lo que constituye un signo de alarma. Un problema para aplicar los resultados de las investigaciones diagnósticas en la práctica es que algunos fundamentos estadísticos puedan ser mal interpretados por los clínicos.
Por lo tanto, el hecho de contar con una lista de signos de alarma con valores de sensibilidad y especificidad, podría no ser óptimo. Una limitación es que la prevalencia de la fractura y la malignidad varió considerablemente entre los estudios (fractura del 0,7% al 11,0%; malignidad de 0% a 7,0%) dependiendo de los métodos y el contexto del estudio.
La variabilidad clínica y de artificios también pudo haber contribuido a las diferencias en la prevalencia. Debido a la heterogeneidad y variabilidad del estudio en cuanto a la calidad, la prevalencia en cada punto de atención se determinó solamente mediante el uso de los estudios con metodología más sólida. Por lo tanto, los autores consideran que los valores de prevalencia y la probabilidad post-test hallados no se pueden generalizar.

En el apéndice del artículo original figuran las conclusiones de los autores sobre las sensibilidades, especificidades y cocientes de probabilidad para todos los signos de alarma que permitan calcular la probabilidad post-test para diferentes tasas de prevalenciia.”Todavía queda trabajo por hacer para determinar cuál es el mejor enfoque para llevar esta información a la práctica diaria.”

Explicaciones posibles e implicancias para los clínicos y responsables políticos


En muchos ámbitos, las imágenes innecesarias representan un problema, con consecuencias adversas para el paciente y la sociedad. Esta revisión, dicen los autores, muestra que la recomendación de algunas guías para hacer estudios por imagen a todos los pacientes que solo presentan un signo de alarma es imprudente.
Dado que el 80% de los pacientes atendidos en atención primaria podría tener al menos un signo de alarma positivo, significaría que la mayoría de los pacientes con dolor lumbar necesitaría imágenes diagnósticas. Por el contrario, acotan, esta revisión coincide con el enfoque de la guía del American College of Physicians y otras guías, en considerar ante todo, que cuando se toman decisiones acerca de la necesidad y el momento de realizar estudios por imagen se tenga en cuenta la probabilidad de una enfermedad grave (según los signos de alarma específicos presentes) “Nuestros resultados,” dicen, “indican que muchas guías necesitan ser revisadas  para que sus recomendaciones para la práctica estén más firmemente basadas en investigaciones diagnósticas importantes.

Interrogantes sin respuesta e investigaciones futuras


Esta revisión ha puesto de manifiesto la necesidad de más investigaciones diagnósticas de alta calidad parra apoyarse en signos de alarma de mayor precisión. Mucha de la investigación existente ha evaluado cuadros clínicos sencillos y “nuestro resultados indican que podría ser más útil evaluar cuadros combinados, como se hace con otras normas de decisión, como la regla del tobillo de Otawa y la Canadian C-Spine Rule. Si bien existen algunas normas de decisión, todas están en etapa de desarrollo y esperan la validación externa.
Existe la necesidad de revisiones sistemáticas de los signos de alarma para detectar otras condiciones y también la espondilitis anquilosante. Por último, un tema importante para la investigación futura es que hay que considerar cuál es la manera óptima de proporcionar esta información para que los clínicos dispongan de ella en su lugar de práctica, en un formato fácilmente comprensible.
¿Qué se sabe sobre este tema?
La mayoría de las guías para la práctica clínica proporciona "signos de alarma" que sugieren la necesidad de hacer pruebas de detección para la fractura vertebral o el cáncer en pacientes que presentan dolor lumbar, pero que no hay acuerdo sobre cuál de ellas se utiliza.

El número total de signos de alarma aprobados en las guías clínicas es grande.
¿Qué añade este estudio?
Se identificó evidencia de la precisión diagnóstica de los signos de alarma para las fracturas y tumores malignos vertebrales: edad avanzada, uso prolongado de corticoides, traumatismos graves y la presencia de una contusión o abrasión; estos signos  aumentaron la probabilidad de fractura; la probabilidad fue mayor con señales de alerta múltiples.

Solo el antecedente de malignidad aumenta la probabilidad de malignidad médular.
♦ Traducción y resumenn objetivo: Dra. Marta Papponetti